92年市场化医改未缓看病难 为何反增看病贵

解说：鉴于以往的付费方式有不少弊端，而且没有相应的细致的管理措施和实施标准，镇江开始对全市的医保资金实行一种新的付费结算方法，总额预算，也就是提前做预算，上一年筹来多少钱？下一年就花多少钱，医院要是超支了自己承担。

李一平：每年呢由人社部门来牵头，来编制医保基金的收支总预算，就是根据各个单位上报的参保人数啊，缴费基数啊，筹资比例这些来编制医保基金的收入总预算。

解说：1999年之后，镇江在医保基金支付方面探索的脚步并未停止，李一平说到了2001年，镇江开始采取一周复合式的付费方式，也就是总额预算、弹性计算，部分疾病按病种付费的方式。

刘国恩：一个是总额预付，一个是按病种支付，这两个都是我们这次新医改当中特别推荐的一种支付手段，就是过去的支付手段确实是根据事后的诊疗项目来进行支付的，所以医生的这个利益和患者的利益是根本冲突的，那么你医生是开的多你得的越多，开得多直接于患者付出的健康，付出的医疗成本是以他们的开支增加、费用增加，代价增加为必然的一个结局的。

陈晓楠：镇江医保付费制度的改革，目的就是想形成一切以“病人为中心，资金跟着病人走”这样的激励引导机制，其实从国家到地方，对于付费机制改革的推进可以说不遗余力，2011年6月初，人社部颁布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，也就是提出结合基金收支预算管理来加强总额控制，探索总额预付，在这个背景之下，总额预付渐渐成了医疗服务控费的主要方向。

解说：不过，从医疗付费机制改革以来，另一个重要问题又摆到了改革者们的面前，作为医保基金给付对象的医院，超过总额控制的现象可以说是普遍存在，医院通常把这种情况称为“超总控”，作为首开先河的镇江，“超总控”的现象也是屡见不鲜，以镇江第一人民医院为例，2008年到2011年它的业务收支状况显示，医院业务收入从2008年的3.97亿元上升至2011年的6.4亿元，而同期的“超总控”也由1700多万元上升到将近3000万元，如果从累计总额上看则更是惊人。

丁旭辉：我们这么多年来，16年来我们已经累计亏损2.2个亿了，就是医保这一块，我是在亏损的，像去年我们是亏损两千万，主要的一个原因就是医疗保险这一块，医保结算给我们费用它不能够完全的结算给我们。

解说：镇江参加医疗保险的人数比较非常高，覆盖了大概96%到97%的人群，不过，对于医院总会计师丁旭辉来说，这个高覆盖率却让他笑不出来，由于第一医院在镇江医疗系统的龙头老大地位，前往医院就诊的患者非常之多，在丁旭辉看来，他们医院提供了大量的医疗服务却不能从医保管理部门获得对等的和足额的资金回报，这之间形成的差额就是医院亏损的主要原因，那么医保基金支付给医院的钱到底够不够呢？

李一平：支付的钱够不够用呢？我现在回答你也不能说够用，也不能说不够用，为什么呢？我的压力大在哪儿呢？医疗保险的资金呢永远是不够用的。

解说：在李一平看来，每一位患者都想用最好的药得到最好的治疗，同时，个人支付越少越好，甚至于不要支付，所以医疗需求是无限制的，然而一个不争的事实是，医保基金经费是有限的，这一对矛盾是永远存在的，医保机构所提供的和医院所希望得到的资金之间永远会有一个差额，如何让差额减少呢？李一平和丁旭辉从各自的角度给出的答案可以说是不谋而合，那就是开源节流，所谓开源，就是增加医保基金的征收额，而节流，指的是医院方面的成本控制，也就是俗话所说的把“水分”挤干”。

丁旭辉：它不得不迫使你医院去动脑子，去抓管理、降成本，我们目前已经可以做到把每一份的收支都核算到成本里面去，我们把比如说我们病种成本、诊治成本，我们每天都核算出来，比如说我今天挂号我挂了多少号呢？然后我今天一天呢挂号费的成本是多少？你成本降下来了，我相对来说，我的利润空间就大一点嘛。

解说：随着医疗体制改革的推进以及医保制度的建立健全，曾经在医疗体制市场化之中占尽先机的医院一方，逐渐失去了昔日的风光，在医保改革的初期阶段，对于这种优势的丧失医院方面的确心有不甘。

丁旭辉：现在我们镇江的医保政策从2006年开始到现在，基本上没有什么变化了，因为什么呢？它把你该研究出来的或者说它也在反着研究嘛，目前来讲它是一种复合型的结算方式嘛，医院现在是没有什么大的好去进行一个钻空子，讲白了就是钻空子了，只能去进行配合了，你只有配合它了，所以我现在就是说，我们就是合作形的博弈。

解说：丁旭辉半开玩笑半认真地把自己所在的医院系统称之为弱势群体，因为在与医保部门的讨价还价之中，医院受到的制约是前所未有的，与此同时，丁旭辉也坦言，医院在博弈之中也并非毫无话语权，因为镇江建立了一套行之有效的协商谈判机制。

李一平：我们称之为叫医保预算指标分配协商谈判会议，我在分医保基金指标的时候，那我就首先跟两大集团来进行个别磋商，或者说协商谈判都可以，当这两大集团协商一致的基础上，我再召开所有二级以上医院，就是二级和三级医院的院长的座谈会，来征求各个医院的意见，所以说镇江的医保基金的分配啊它政府是来牵头的，人社、财政、卫生是共同参与的，我和医疗机构要进行协商谈判的，所以这个医保基金分配，我们认为是公平、公正、公开的，大家都知道，医院也知道一共多少钱，我们每个医院都晓得我拿了多少钱，你江滨医院知道你康复医院拿多少钱，也知道你第二人民医院拿了多少钱，知道第四人民医院拿了多少钱，都知道，都是公开的。

陈晓楠：作为市场机制下的供需双方，医保部门和医疗机构之间形成的对立是不可避免的，博弈双方的较量也在所难免，表面上看，在这场博弈当中是两方的力量，医保部门和医疗机构，而实际上，医保部门所代表的是参保患者的利益，曾几何时，医院是仰仗着资源优势，一直处于主导地位的，尽管患者为尊为“上帝”，但是这个势单力孤的“上帝”面对着医疗机构总是显得无能为力，因为无论是用什么药还是该付多少钱看病，患者都是不具备专业知识，只能听凭医院说了算，而医保的介入则是让这种局面发生了根本的改变。

由于医疗信息很难对称，在传统的医疗关系当中患者始终是处于弱势地位的，而医保的介入会改变这样的局面，医保和参保人之间存在着高度的依存关系，在镇江市副秘书长、卫生局长林枫看来，必须要通过提高参保率来形成医保的“团购”体系，这样才有可能均衡医保部门和医疗机构的博弈关系。