天空之殇 航班强行暴雨中降落导致坠毁

核心提示：飞机起飞和降落的事件占据了总飞行时间的25%，但是事故发生率却高达94.1%，黑色十三分钟成为飞行员和最关注的时间。导致坠毁有许多的因素，但归根到底一条就是操作规程执行问题，如果都能够一丝不苟地认真现已有的操作规程，那么悲剧将不会发生。

凤凰卫视3月12日《凤凰大视野》，以下为文字实录：

陈晓楠：有一种说法，说飞机在起飞和降落的时候是最不安全的，的确经过多年的统计，发现飞机起飞和降落的时间占据了总飞行时间的25%。但是事故发生率却高达94.1%。所以航空界就把飞机起飞之后的6分钟和降落之前的7分钟称作是“黑色13分钟”。

解说：如今我们离不开技术，有时我们对它过度依赖，但是当机组也这样的时候，那么结局可能是毁灭性的。

1997年8月6日，大约凌晨一点二十分，韩国航空公司801航班，一架747大型客机执行进入关岛国际机场的最后进场程序。位于太平洋南部的关岛是亚洲旅游者非常喜欢的旅游地，此时飞机上共有237名乘客，14名机组服务人员，一名飞行工程师和两名飞行员。飞行员和助理飞行员都是韩国空军的退役军人，两人都已经拥有超过13000小时的飞行经验。但是今天晚上，就在从韩国汉城（首尔）开始的长途飞行即将结束的时候，飞行员却已经疲劳了。

“他们总让我们工作到极限，啊，啊，真困呀！”

解说：尽管他非常疲倦，飞行员仍然决定自己控制飞机着陆，也许是因为他以前曾经驾驶过这架飞机着陆，也许是因为这是他和助理飞行员第一次合作驾驶飞机。不管怎样，这是一架当时世界上最好，也是最复杂的飞机之一，即使这架特殊的747是老式的300型，它依然装备一系列先进的电子设备。从天气雷达到地面接近警告系统，到仪器导航着陆系统，也许靠这些装备就能够帮助飞机自己完成着陆。同时机场也装备多种复杂的雷达和导航设备。

但是在今天晚上，几个潜在的危险都来妨碍先进系统发挥作用，给一次普通飞行带来致命的危险。在距离跑道六英里的时候，飞机意外地遇到了大雨，这阻碍了驾驶舱内机组人员的视线进行着陆。飞行员驾驶飞机继续飞向机场，片刻之后，警告装置开始发出警告。

“达到决断高度，下降速度警告。”

解说：考虑到他们依然看不清跑道，助理飞行员和工程师都建议放弃着陆。

“让我们实施误失进场吧！”

“看不见，看不见，误失进场重飞。”

解说：最后，飞行员同意了。不到五秒钟后，801航班撞到了距离飞机跑道3英里远的660英尺高的尼米兹山上，它撞穿了附近发电厂供油的管道，在山腰上砸了一个大坑。轮胎和机翼刮出了一条2100英尺长的沟槽，机上共有254人，其中228人死亡。但对于26名幸存者，残酷的折磨远没有结束。

因为相信飞机放弃了进场，在15分钟之后，空中交通管理员才注意到801航班坠毁了。当紧急救援小组到达现场的时候，空难已经发生将近一个小时了。军用直升机在上空盘旋，提供照明，关岛国民警卫队、海军搜索队和带着推土机的志愿者都聚集在尼米兹小山上，空军和美国海军人员从遇难现场抬走了遇难者的残缺不全的尸体。崎岖的地形迫使救援者把幸存者绑在担架上，然后一个一个地用绳子拉上斜坡，送到救护车上，或者海军CH-46直升机上。

救援和恢复工作继续进行，与此同时全国运输安全委员会快速反应小组到达关岛附近，组长是前全国运输安全委员会调查员飞行安全顾问格里高力菲斯。

GregoryFeith（AviationSatetyConsultant）：这个小组由调查员负责，在调查中，基本上由我来负责组织，那些国家运输安全委员会的专家，及其助手进行工作。

解说：随着国家运输安全委员会快速反应小组在关岛继续深入调查，关注的焦点逐渐集中到一系列能引发801航班坠毁的事件上。

GregoryFeith：我们首先分析的当然是物证，物证加上从管理员，那获得的信息使我们认清一个事实，我们不仅要关注机组人员，在关岛机场着陆的方法，而且我们还必须关注在飞机降落前的天气问题。随后我们当然还要关注航空管理员。

解说：就是像他在法庭里面对陪审团一样，飞行律师吉拉德斯特恩用纸和笔重新描绘了他所说的灾难图解。

GeraldStorns（AviationAttorney）：这里就是飞机将要去的机场，那是指挥塔，这外面是尼米兹小山，无线电发射塔就在上面，大约在这儿3.3英里外的地方，就是所谓的测距装置，这一点很重要。因为得不到下滑道信号，飞机不得不进行所谓的阶梯式下降，飞机先在某一高度飞行，到达某一检查点后，再下降到下一高度飞行，到达新的检验点后，再下降到一个更低的高度飞行，以此方式不断下降，为了能够以这种方式着陆，就必须依赖高度计。以便了解飞机的位置，此时这个测距设备就变得格外关键，在关岛。首先的问题是存在偏移量，测距装置距离飞机跑道有3.3英里的偏移，机组人员在准备降落的时候，就应该把这个偏移考虑在内，他们大概忽视了这一点。从飞机开始下降的地方，到测距设备，几乎是一条直线，当然小山恰恰挡在这条航道上。

解说：出人意料的大雨遮住了驾驶员的视线，因此，飞行员只能凭借仪器降落，但是却直接飞向了他们所没有看见的尼米兹小山，缺乏危险情况下的训练，也是直接导致悲剧发生的原因。在关岛，调查人员对空中交通控制系统的调查，也发现了问题。

GeraldStorns：我们认为，指挥塔上的空中管理员，应该是能看见这片巨大的积雨云层，会阻碍飞行员的视线。妨碍飞机以目视的方式接近跑道，但是在飞临雷达中心上空的时候，飞机距离跑道还有几英里，用公众缴纳的税金，给我们提供的昂贵的设备，就在雷达中心里，它就是最低安全高度警告系统。这个系统的作用是引导飞机穿过雷达区，如果飞机因为太接近地面上的地形，或者飞得太低而处在危险之中，它就在指挥塔内发出警报。这样，管理员大概就会立即呼叫飞机。但现实的情况是飞机从某一高度迅速下降到低于期望的高度，接着继续往下掉，直到空难事件的发生。我们可以推测，从第一次飞机下降到低于本应该飞行的高度，直到飞行60秒后，飞到本不应该到达的地方，发生撞机事件，那时飞机飞得已经太低。而这其间飞机没有得到任何警告。

解说：深入的调查证实，有人故意禁止最低安全高度警告系统发挥作用，因为系统过去总是发出错误警告。

GregoryFeith：我们就最低安全警告系统问题继续逼问联邦航空局，最后他们承认，他们的工作人员曾经重新修改最低安全警告系统的程序，实际上最低安全警告系统的功能被禁止了，而雷达管理员还不知道这个情况，因为是别人在设备上做了改动而不是他自己。

解说：不管怎样，调查人员最后还是把目光聚焦在801航班的机组人员身上。

GeraldStorns：机组人员全部拥有丰富定期航线的经验，机长更是在这之前，有多次飞往关岛的经历。

解说：但是在那天晚上，机组人员的实践经验由于许多因素都没有发挥出来，在这些因素中，最重要的就是机长的疲劳。

“他们让我们工作到极限，不能再大了，啊，真想睡觉呀！”

解说：另一个因素就是飞行员、助理飞行员和飞行工程师之间的关系。

GeraldStorns：我们确实发现一件事情，许多老员工，资格较老的员工，他们和下属也就是同助理飞行员之间的关系，不同于普通的上下级关系，这种关系更多的是一种固定的明确的命令关系。

解说：这使得飞行员承担更多的工作重担，造成了疲劳超出了应有的水平，同时，这样也造成了助理飞行员和飞行工程师不能及时纠正飞行员的错误，即使发现也太迟了。

“到达决断高度，下降速度警告，让我们实施误失进场吧！”

“看不见，看不见，看不见，误失进场。”

解说：在全国运输安全委员会的最终报告中，他们认定意外事件的可能原因是机长没有充分下达指令，导致执行不够精确的降落方式，并且大副和飞行工程师没有能够有效的监测和检查机长执行进场，机长的疲劳和韩国航空公司对飞行人员训练不足导致了这场空难。但是调查工作并没有就此结束，在1998年3月，全国运输安全委员会召开了一个听证会，会上确定了FAA联邦航航空局的最低安全高度警告系统存在的缺陷。他们的主要建议是应该由联邦航空局的专家们控制这个程序，确保它能安全有效地进行。结果，整个最低安全高度警告系统性能大幅度提高。

GregoryFeith：正在使用最低安全警告系统的设备，可能超过500个。所以那是一项巨大的工程，让联邦飞航管理员承认存在这样的问题。并采取真正措施来改正它，并肩负着确保所有飞机飞行安全的国家运输安全委员会来说是一项很重要的工作。

解说：801空难调查的贡献是，最低飞行高度预警系统的性能大大提高了。同样，大韩航空公司也增加了这方面的操作训练，经过调查，国家运输安全委员会在总结后提出了相关的建议。大韩航空公司也改进了它的飞行训练，最低飞行高度预警系统也有了很大的提高。到目前为止，几乎再没有发出过虚假警报。

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主持人：陈晓楠

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