瑞航失事原因调查历时四年半 促飞机制造材料革新

解说：调查人员担心机上娱乐系统未被装置妥当，谨慎起见，瑞航机队全数移除了这个非必要的系统。调查人员找到瑞航111号起火源，但他们还有更多的问题想去了解，他们知道机长无法避免火灾，但他们得知道机长是否能够避免坠机。

拉里万斯：作为一名调查员，我们得查明机长面临的所有情况，他们因而又是如何应对的，以及最后造成的飞机失事的原因。

解说：万斯的团队仔细检查了机长在撞机前几分钟的决定，有黑匣子的记录可以知道，在机长关掉客舱电源后，驾驶舱内火焰齐冒。

唐恩斯：他们关掉电源的结果之一，就是关掉了机尾的循环风扇，这改变了火焰的气流。

解说：这个风扇将火焰抽离了驾驶舱区域，一旦关掉后，火焰就改变了方向。

唐恩斯：风扇一关掉火焰立刻转向。

解说：火焰在驾驶舱外烧穿了天花板，让飞机的关键系统失效。

拉里万斯：几乎所有机长用来控制飞机的仪器，用来让飞机飞行的仪器，用来分辨哪边是上，哪边是下的仪器。那些仪器都开始失效，几乎同时间失效。

解说：这架受损的飞机不能再继续飞行。但关掉客舱电源并非机长的失误，他们是依照瑞航规定的不明烟雾处理程序进行的。然而机长在坠机前几分钟的关键决定，却引来了许多批评。

许多人质疑机长是否耗费太多时间，进行紧急降落，调查人员说他们转向哈利法克斯，但他们又再次绕到海上洩燃油。

解说：机长选择洩燃油，让飞行延长了数分钟。那是可被忽略的程序。调查员想查明这样的绕飞，是否最终造成了机上229人丧生。

他们最初的高度是10000米。

解说：通过计算直接进场哈利法克斯的下降率，机长应该在发布故障讯号前就开始下降。但当时他们并不知道该降落在哈利法克斯机场。在者功能正常的飞机需要13分钟来下降，他们的飞机只能再飞10分钟。

瑞士航空111号航班失事与机长操作无关

拉里万斯：他们决定要洩燃油的当时，飞机已无法到达哈利法克斯，他们会在某处坠毁，他们不管要不要洩燃油结果都一样。无法左右他们的命运。

解说：机长尔兹齐默曼和副机长斯蒂芬洛，无须为瑞航111号班机失事负责。调查人员成功地重建了飞机前端，找出失火的地点，并且找到了起火的电弧，但他们知道小小的火花不会造成坠毁，为预防再次失火，他们得找出是什么东西在燃烧。

拉里万斯：那架飞机的威胁来自助燃物，如果你有大量的可燃物质，能够将飞机烧毁，那对飞机才是真正的威胁。

解说：美国飞机上使用的材质都得通过联邦航空总署的易燃性测试才能使用。但瑞航111号班机顶舱上的某些东西显然十分易燃。这一区域的物质应该能阻止燃烧才对，他们调查了包括玻璃纤维的绝缘体，亮闪闪的金属化材质PET，也就是俗称的金属化麦拉。

拉里万斯：我们找到一些覆盖绝缘的金属化麦拉飘浮在海面上，都是一小片一小片的，上面有烧痕，曾经燃烧的痕迹。

解说：金属化麦拉已被装在199架美国登记的飞机上，如果它能助燃，那这些飞机全都有危险。

拉里万斯：我们找到一些没有烧过的金属化麦拉，我们拿一小堆放在机棚的地板上，点上一根火柴。

天啊，你看，真可怕。

拉里万斯：烧起来还真是猛烈，极为易燃。我们心想这架飞机上全是这材质。

解说：万斯肯定就是金属化麦拉助燃了瑞航111号班机的火势。

是的，我想我们找出可能的问题了。

解说：他立刻通知美国联邦航空总署，航空总署在十多年前，做过金属化麦拉的易燃测试，且准许使用。

拉里万斯：我们查了金属化麦拉的历史，看看按有没有把它列为危险材质的机会，结果我们找到数起机上的金属化麦拉着火事件。

解说：有鉴于之前的火灾，飞机制造厂麦道公司建议他们所有的飞机停用金属化麦拉。瑞航失事四年前，美国联邦航空总署重新测试过金属化麦拉，发现它是可燃的，但却没有禁用。

拉里万斯：因为那些事件，从未造成过人员伤亡，如果那些事件造成过伤亡，有死亡数字的话，他们的反应很可能就会不同。

解说：美国航空联邦总署现在有了死亡数字229人。他们以更真实的飞行火灾情景，再次测试了金属化麦拉。结果是金属化麦拉不合格，联邦航空总署给美国航空公司四年的时间将金属化麦拉从飞机上移除。

拉里万斯：我知道我们有理，因为出了人命，许多人丧生，人们就会注意。那么我们说的安全建言就有人会听了。

解说：瑞航111号班机失事调查，是加拿大运输安全委员会最耗时的工作，花了四年半的时间才全部完成，依照调查员所发觉的讯息，我们现在能一探瑞航111的真实情景，以及在撞击前机长的遭遇。

空难前21分钟，顶舱内的一条电线产生电弧引燃了金属化麦拉，机长闻到异味，但以为是空调问题。空难前18分钟，机长看到冒烟决定飞往哈利法克斯降落，空难前16分钟，空调风扇将火焰抽向飞机后方，因而吸走了驾驶舱的烟。空难前11分钟，在盘旋下降时，机长决定绕远一点到海上去洩燃油，他们全然不知顶舱内的情形。空难前8分钟，机长切断了客舱的电源，此举关掉了空调风扇，让火焰在驾驶舱正上方熊熊燃烧；空难前7分钟，火焰烧坏了自动驾驶系统，迫使机长手动驾驶。他们到现在才发现，事态已经多么严重。调查员推测机长齐默曼去灭火，副机长洛在独自操控这架受损的飞机，空难前6分钟，火焰让飞行显示器联络航管的通讯和黑匣子全部失效。副机长洛顶着高温再想办法控制飞机，但飞机已无法飞行。所有229名乘客及机组人员全部丧生。

为了预防悲剧再次发生，加拿大运输安全委员会提出了建议，其中许多被全球航空业采纳，他们建议处理不明烟雾的程序得彻底重新思考。

拉里万斯：我们的建议是如果机上出现烟雾或异味，你就得假定那是失火了，除非你能证明不是，我想这个做法在航空界的接纳度，远比瑞航111事故之前高了很多。

解说：调查员最大的成就就是禁用了金属化麦拉。

拉里万斯：瑞航111班机调查中，发现的材质已不再是用在飞机上，我们完成了很多工作，进行了很多安全改善。

解说：西方国家已不再使用金属化麦拉，但某些发展中国家的航空公司仍在继续使用，生命安全威胁尚存，要迈出增进飞行安全的下一步，难道只能通过再一次的失事后才会进行吗？

拉里万斯：必须再发生空难人们才会重视，然后你会说，我们早说了，是你不处理，你现在就得处理，因为还会发生。人们不会改变，除非他们感受到了威胁。

陈晓楠：瑞士航空公司对旗下客机的头等舱和公务舱加装的这套高级个人娱乐系统，在20年前来说，无疑是吸引乘客的一大亮点，在长途飞行当中，乘客可以在自己的位置上上网，甚至可以通过信用卡来进行赌博游戏。然而对于正常的电路系统来讲，这样的一套装置无疑是加重了系统的负担，更致命是加装改造竟然没有对这个系统设置单独的开关，以在必要的时候能够将它关闭，终于在过热的电线引燃了绝缘层导致火灾，造成了坠机。此次事故也间接导致了瑞士航空在几年之后破产重组，直飞瑞航111号航班的同型号麦道MD—11型客机，也已经在2004年全部退役，惨痛的经历告诉我们，飞机上无论多么细微的元件，都必须使用绝缘材料，谁都不曾想到是“娱乐”使得瑞航111号成了致命的航班。

明天同一时间，我们将会带您“重返”阿尔卑斯山脉的雪场。滑雪的“娱乐”，又会造成怎样的悲剧呢？明天见！