21年实施全民健康保险 台湾社会不再因病而贫

为便利民众就医 政府必须运作大量资金

解说：根据统计目前台湾平均每人每年就医十四到十五次，要让民众就医便宜而且容易，政府必须有庞大的运作资金，1995年台湾实施健保后经过多次改革目前的收费制度依照个人的投保薪资分为五十二个等级，再乘以百分之四点六九的健保费率，就是每个月必须缴交的健保费，除了低收入户，由政府全额负担外，一般民众，需自付健保费的百分之三十，百分之六十由雇主支付，剩下的百分之十保费由政府负责，让人人都能公平就医，至于平日注重保养的高收入户，也可以采取自费或是到没有加入健保的私人医院要求客制化的医疗服务。

叶金川：那你是有钱人你想住比较好的病房那你就要付那个自费的那一部分，那个跟医疗无关，是你希望更舒适的环境而已。

解说：健保制度不只保障病患就医的权利，和健保署签约的医疗院所也因为健保署依照看诊人数给付诊疗费，而获得更多的资源。

全嘉莉：因为健保给你这么多的经费了，医院里也发展出更好的一个设备跟设施，因为医院里也要抢人，所以它必须要有更好的设备跟设施，让人家愿意去那里就医。

解说：但是就医方面费用便宜，却也让部分病患不懂珍惜，造成医疗浪费的问题。

吴人杰（北医辐射医院急诊部医师）：当我的医疗越来越简单越来越便利的时候大家有时候会把它当做便利商店在使用，这对于医疗的环境或者是工作人员其实是有冲击的。

杜沛旻（医师）：那我曾经待在医院有看过一对夫妻，他领完药是用一箱纸箱去装，因为一个人看了四科，四个科别，就是可能肾脏科也看、心脏内科也看，就是眼科什么都看，但是民众拿这些药回去他们不见得都会依照医嘱乖乖的吃这些药。

解说：为了解决这个问题，健保署透过云端病历系统管控病患不可以同一天重复看病取药，避免造成医疗药物浪费。

李蜀平（医师工会理事长部分）：云端药历就可以看到好几个诊所、医院它所开的处方，它就马上可以了解到什么叫重复用药，它一发现重复用药，它就马上就会制止，甚至于就是不会给付你这个所谓的健保药费。

解说：从1997南3月1号开始台湾实施双轨制医药分业，除了医院诊所可聘雇药师专责调剂药物外，健保署还和社区药局签约让一些慢性病患可以拿着健保卡和医师开的处方笺就近在住家附近的健保药局取药。

视频片断：你好，林药师你好，我要领药。好的，跟你借一下健保卡。

王宗铭（慢性病患）：因为我们现在是慢性处方笺，那我们每个月去看一次病，很分辨就是说一次就可以拿三个月的慢性处方笺，以后呢，每个月我们就到社区的药局去领药，然后每三个月才必须要回诊一次，而且非常的便宜，我们去看一次领一次药呢，连看医生只要五百块台币以内之后呢，再领两次药都不用再花钱。

解说：挂着健保标志的社区药局负责人都是领有证照的合格药师必须经过四年大学药学系训练，并且经过医院药局实习后再通过政府专业考试，才能取得药师执照。药师除了依照处方笺配制药剂，还能提供病患正确的用药知识。

视频片断：王先生今天你的两项药品给你准备，这一颗灰绿胶囊是止泻剂，这个红色的是神经安定剂，那这是第三次的处方领药，所以下一回要请你回诊所。好，谢谢。

李蜀平：医师负责开处方，我们负责去调配，调配里面又牵涉到很多的药物咨询，药物咨询包括就跟病人沟通副作用啊，可能这个两个药品加起来有其它的药物的交互作用。

视频片断：你好，请问是内分泌科医师吗？我这里是药局，有位先生我看到他药量为二十颗，那之前是只有用两颗，请问是不是要修改一下？

解说：要当一位称职的药师在医院里要帮医师审查处方笺，做最后的药品确认，在社区药局里更要身兼咨询师随时提供量血压测心跳等医药服务。

杜沛旻：比方说有客人来店里就是有说明到他会胸闷或是其他心脏不舒服，比较这类比较严重的部分，我们还是会请他就是转介给医生。

医药专职分业也互相合作 确保健保运作更成功

解说：医药专职分业却也互相合作，这让健保运作更为成功，而为了了解不断研制上市的新药品健保署规定药师执照每六年更换一次，在这六年期间药师必须回到医院或大学里，继续研修一百二十个学分后才能换照，除此之外病患到药局取药都要刷健保卡健保署也透过云端系统，严格控管药品。

杨志良：1980年代中期劳保每一百个感冒的病人有上呼吸道感染的病人开一百多种抗生素，滥用到极点，现在呢，除非你证明他是细菌感染，你根本不可以开抗生素，大幅的，滥用大幅的下降。

解说：事实上台湾药品管制十分严格，包括制药材料数量流向都有监控系统持续追踪，更有专人随时到药局检核。

杜沛旻：比方说他可以会查一些麻黄素，对，或者是管制药品，这一方面的，数量他们都会看。

解说：如果药局私自贩售管控药物除了处以三万新台币以上的罚款，严重的还会被吊销药师执照，正因为健保制度的层层把关维护病患的权益，因此实施以来获得民众极要的满意度。

杨志良：民众对健保的满意度一直都是七成以上，自从那个1995年的年底开始，所有台湾的所有的政府的任何的政策措施从来没有一个计划长期的二十年来都是维持这么高的满意度。

解说：健保制度的公平就医实现了人人生命等值的理念，一张健保卡让台湾的每个人无论贫穷富贵在病魔面前都拥有同样的生存机会。在台湾这个总面积三万六千平方公里人口仅两千三百万人的岛上遍及了各式医疗院所，其中百分之九十二的医疗机构门口都有这个标志，全民健保开办后强制全台人民纳入保险，但并未强制医院与健保局签约，因此大多数医院在健保开办初期仍处于观望阶段，仅少数医院愿意申请成为健保特约医院。

全嘉莉：刚开始很多人去否定，或者去抗争，这个健保的时候是医生不愿意挂健保的牌，我就是还是按照我以前那样子我就看自费，我就不吃你健保的钱，后来挡不住了，因为每一个人都每个病人都想说我都已经缴钱了我当然就看有保险有健保挂牌的医院跟诊所，我怎么会再额外再付一个钱去看自费的呢。

解说：健保开办两年后全台医疗机构的健保特约率已超过百分之九十，整体医疗产业的主要收入来源也从过去民众自费转为健保给付。

洪素卿：一开始呢其实政府在刚开始做全民健保的时候并没有想这么多，你什么病它做什么它应该给你多少钱，比如说看一个感冒，感冒就有一个对应的那个支付的，你这个疾病编码，这是几号叫做感冒，这个疾病编码就会连接到就是说我们有一个支付标准，比如说这个东西我们应该一次付多少钱，一开始简单的就是依据，你的疾病的病别，或者你付了什么，你吃了什么药，这个药是多少钱，我就这样付给你，所以你的药的钱跟你疾病的处置费用跟医生的诊疗费用早年最简单就这么想法，后来发现我就刚才讲的不行我，发现政府会无穷无尽的付钱之外大家就拼命做，奇怪了，台湾以前有这么多病吗？好像是因为当我告诉你说你如果一直看病我会一直给你钱的状况下你就会让病人一直来，而不是设法让病人好。

解说：为了遏制医院提供过度的医疗服务，造成医疗开支快速成长，健保局于2002年7月引进总额支付制度，透过民众医界代表与健保局每年召开自费用协调会，协定当年度的预算总额，以及健保支付的医疗项目与分配比例。

江东亮：所以呢就有这个医疗院所的人跟我们这个什么，被保险的人的团体，还有政府三方面，还有社会学者专家，四群人怎么样，每一年都要怎么样，谈判，你老百姓你要想清楚啊，如果你跟人家要这么多的服务，你是不是该给人家多一点，对不对，那医生如果要这么多钱我老百姓我说没有啊，你要这么多钱那我们就不要你啦，所以这中间要去谈，所以这个就是总额预算制度，我觉得这是很重要的。

解说：总额制度实施后，台湾每年医疗费用的成长率下降了一倍之多，但各医院也开始感受到财务紧缩的压力。

尹长生：健保就是一个紧箍咒，第一它有总额制，总额制它就是这一个医院在这一年之中我给你多少个费用，它已经讲好了，你多服务的，我也不给，少服务那我第二年呢我就给你扣，所以现在目前在不管是医师也好，在经营者也好，都是很困难。

解说：各医院为了争取更多预算分配，纷纷转变经营策略，朝院内整合或跨院合作的营运方式，在医疗服务的提供上也增加许多民众自费项目。

尹长生：只能够在一个最低的一个营运状况之下就把人力弄到精减到最少，花费最少，然后找一些比较不需要健保的服务项目这些情况之下去生存，像是做体检，高阶体检，或者医美，那就等于是利用这种固定的这种不受健保额度控制的这种情况之下来求生存。

解说：除了支付制度外为了抑制资源浪费与提升医疗品质，健保也设有其他的配套机制。

江东亮：我们要采取的策略是这样，第一个策略就是不能浪费，可是不只不能浪费，如果我们钱还有限的时候我们应该去选择最有效率的医疗，什么叫做最有效率的医疗？那比赛，看谁能够把老百姓的健康治理的治疗的最好的，当然就是最有，最有怎么样，最有效率嘛，你用同样的钱，你的方法，你的治疗方法跟我的治疗方法，如果我的治疗方法能够比你的方法呢增进老百姓的健康多，那就是有效率。

解说：在医疗品质的把关上健保透过评鉴制度将医院依照规模与功能分为不同层级，再依据层级给予医疗给付。

林宏荣：台湾医院评鉴我们管的事情是相当的广，我们会微观的去看一个病人，我们也会巨观的来看一个医院它的系统，那甚至于最后我们必须要考察它的绩效，那我们分三个等级，一个就是医学中心，区域医院跟地区医院，健保的给付医学中心也是比较高的。

解说：除了健保给付有别外民族就医时的部分负担也会一句层级高地有所不同。

江东亮：你要到医学中心去看病你自己要付贵一点，你跑到那边去嘛，这是资源浪费所以部分负担会提高，因为小病到大医院去看这是很浪费的一个行为。

解说：由于医院的层级直接影响到医院的收入，因此所有的医院皆极力争取在评鉴中升等。

林宏荣：身为医学中心的医院它一定是战战兢兢，尽心尽力要维持它的医疗品质，要不然他在评鉴里面很有可能就会被降等，那这个它是它是这个地区医院它很有可能会想要升级，升级为区域医院来争取民众的信任，争取健保局更多的给付，可以做更多的业务，所以台湾的医院大家都在日争上游，力争上游，让它的品质能够维持不坠，靠的就是评鉴是一个鞭策的力量。

民众支付时可审查医疗服务 看是否规范

叶金川：对医院的医疗行为的约束台湾是蛮严格的，就是审查，就是说你如果不必要的开刀不必要的用药不必要的检查，它是这样子的，是一种抽样回推的概念，就是我不要全部给你审查，我就抽一百件，抽一百件只审查一件，万一这一件你被查到说作假或是做什么，作假要划，划钱的，那被剔除是要回推的，因为是抽样嘛，那就回推一百倍，那是很很严格的这个，这个制度嘛。

解说：健保局也会将政策反应在评鉴与审查制度中，随时引导台湾医疗产业的走向。

杨志良：我们在SARS的时候，之前我们医院里面弄几乎没有感染科医生，感染科感控做的不好，后来觉得说不对啊，我们一定要有感染科医师，我们就规定多少床一定要有感染科医师，还有感染小组，有感染护士，一夜之间就有感染科医师了，为什么，（卫生署）说，你如果没有我医院评级就给你降等，或者我不给你签约，你就没有病人了，第二天医院所有的医院都有了。

解说：健保制度的实施限缩了医院对价格的控制及医疗自主性，对医疗体系形成了一股制衡的力量。

杨志良：我们那个衣食住行完全市场经济，可是我们医疗不能用市场经济，原因就是因为医病之间资讯不对等，因为医疗是个高度专业，所以呢，一定要政府介入。

解说：但另一方面健保也为医疗产业挹注大量资金。

黄煌雄：你一个健保因为它现在每年有预算总额，而且每年都会保持，不管是成长多少都活成长，有百分之二，百分之三，你看哪里有一个产业保证你每年可以成长，这个很大的保障吧，所以这个就是健保的现状，它大概没有办法永远令每个人在那个阶段都满足，但它大概可以让哪些医院哪些人在那个阶段都可以存活。

解说：全民健保开办至今，台湾医疗普及率达百分之九十九，共有超过四百七十家医院两万多家诊所加入健保，全台民众只要持有健保卡就可以随时随地皆可获得医疗照护，但也彻底改变了台湾的医疗生态，与健保制度形成相互依赖又相互制衡的平衡关系，全民健康保险从1995年开办至今已经走过二十一个年头，期间面临最大的难题就是经费不足，首先遭到质疑的就是健保费的分配方式，根据目前台湾的规定健保支付给医院的费用采总额制，依照医院规模及看病人数发给各个医疗院所定额的医疗给付，再由各医院自行分配给各类医科。

黄煌雄：它（健保）不是直接增加给医生，它是只能给给医院，因为它不是跟医生签约的，它是跟医院签约，那（医院）院长说我这个医院除了医生以外我还有其它费用啊，我给你十块也不能十块都给医生啊，那我其它怎么维持，它一定要中间来一点说我们要留在大水库里面，会有这种冲突现象。

解说：医院为了维持运作会先扣下百分之五十健保署给的经费，剩下的才分配给各科医师。

魏峥：今天他在医院里面工作的人你工作下来大概你从健保给付给你的钱里面你大概只能拿到不到一半，可是医院你要说它拿走吗？也不是太正确，因为，比如说一个手术费好了，那你这个钱通通给医生也不行，因为护士要很多，还有开刀房的使用啊，这些设备啊，等等这些它（健保）都不给，它不会说体外循环的机器给你一个体外循环机器的费用，没有，整个手术房整个设备的使用这些费用也不低啊，所以呢，医院给你一半就不错了，它就拿医生，把医生的一半拿走了。

解说：这种平均分享资源的给付方式让以往高薪资的医师成了一般薪水阶级。

古博仁：医师老实话来讲他们的相对的专业的给付也真的太低，大概平均三百多块到四百多块钱（台币），跟先进国家跟我们GDP大概相近的国家大概可能是三分之一不到，五分之一的费用。

解说：因此，即使健保署对于超额看诊的给付会打折扣，但很多医师还是被迫以增加工时增加看诊病患数的方式提高所得。

邱禹睿：所以你们看越多病人或是业绩越多的话你分到的就越多，那有时候医院就是为了要充这个业绩啊这些的，所以，就是因为这个制度下，医院为了要去充这个业绩所以就会去做很多调整，那所以有时候牺牲掉的就是我们第一线的医疗人员。

魏峥：台湾的体制它就是你医生工作少了就没有钱，所以台湾的医生是很辛苦的，所以大部分的医生还是蛮辛苦的，你的心情是靠成就感在支撑，你的收入是靠你的体力在支撑。

解说：而为了增加收入，医院的自费项目大幅增加，医师也会鼓励病患在手术中舍弃健保，改选自费的高档医疗器材。

洪素卿：就是说你会开始发现怎么会明明有健保有一些地方你真的是几百块我可以去长庚开个这个肿瘤它六百块搞定，可是我可能去其它医院他可以告诉我ABCDEFG六种选择开法，然后最后跟你讲有一种很好的自费，但是干嘛，所以可能另外一个人是开六千块甚至六万块出来。

解说：除了病患改用高价的自费器材医院也会在药品上赚取差价，以补足健保管制下减少的收入。

魏峥：像现在的药品呢，已经都是，几乎都是本国厂的药品，那么材料么也都是尽量用便宜的，那你看不到的一种医疗品质的下降你不会觉得药还是拿得到吗？在吃吗？可是事实上吃的药可能副作用比较大，可能它效果比较不好，那你没办法，老百姓不知道，民众不知道。

王宗铭（慢性病患）：像有些药品呢，健保是不给付的，或者是不需要更好一点的药，健保也不给付，你就必须花更多的钱，这是对一般老百姓来讲会有额外的支出，比较不方便的地方。

解说：健保制度衍生出来的问题，还有不同医科的医师收取的看诊费却是相同的，这种平头式的平等也造成了不同工却同酬的问题。

全嘉莉：台湾叫“五大皆空” 分为五大科室

全嘉莉：台湾现在叫五大皆空，内科、外科、小儿科、急诊科、急诊室、妇产科这五科全部都招不到人，比如说外科的医生，他做的非常辛苦，他要每天随时待命，然后三天才能够回家睡一觉等等之类的，可是一个皮肤科医师他根本不需要随时待命，他可能每天都可以回家睡觉，可是他们他们给医院给健保给医生的钱就是一样的诊疗费用。

魏峥：医生不做你那些重症科，重症科给付越来越低，他反而去做那些比较轻松的科，所以才会有四大皆空，那变成对于这个医疗的这个它的这个整体来讲，它的结构改变那将来会变成一个这么一个情形，就是说台湾或许在其他方面可能还可以，在对于这种重症来讲它的治疗会越来越差，但是你想想看我们做医疗最重要的不就是重症嘛。

解说：这些主治医师都曾是顶尖学子，并接受过长期且严格的医科训练与考核，如今却因为对健保制度的不满而流失，对台湾医疗来说不只是损失更是一大隐忧。

吴人杰：以前我们在上班的时候我的单位里面超过七、八年年资的一半以上，现在剩一两个，你去统计一下，留任年资都很低，那你说这个对于病患照护不会有问题吗当然会有问题啊，因为所有的时间跟经验的累积都是知识跟技能的累积，都是我们能够应对病人能力的累积，那这些病人他们不愿意留在职场上了，所以我想这当然是问题。

林哲玮：我是急诊医师，我同期的我们有十位是一起在做急诊的医师，现在留在急诊圈的大概只有三位，很多人会去做医美，甚至有些去做植发，你要去想，这对我们过去的医疗的教育的投入那是一个很大的人才的损失，那这种东西呢是因为很多人在面对这种健保的这种一些制度他们没办法去把心情调适的好好的面对，他们认为它不值得，所以他选择另外的生活的价值。

视频片段：全民健康保险法休整通过。

解说：为了解决因为经费不足衍生出来的一连串问题，2013年1月1号二代健保上路，卫生署宣布，除了一般健保费之外，一般人的额外收入，包括兼职所得、执行业务收入、股票、利息、租金收入等，只要单笔进账超过五千元新台币就要多扣缴百分之二，作为健保补充保费，二代健保挹注了经费的缺口，但是要彻底解决经费问题出了开源更要节流。

魏峥：我们台湾的健保会变成一个局面，就变成说是大家在尽量在享受这个健保，在这个同时他没有珍惜这个健保，然后呢所有的小病他自己负担的起的他全部都是依赖健保，甚至于就造成浪费，因为太便宜的结果就是浪费，所以我们台湾的问题健保最大的问题我认为是浪费而不是别的。

解说：更让医界忧心的是健保的经费都用在照顾病患上，却忽略了医疗科技的研发。

李绍榕：你牺牲的是尖端的医疗，最尖端的医疗，然后至少是水准之上的医疗，你根本顾不到，不管不是要发展生技产业还是你医疗要继续跟世界水平能够搭上，搭上那个水准，你不顾那个，你只顾一般平民百姓你最后就是大家一起吧水准都降低。

解说：另一方面，台湾人口快速老化，更是健保制度永续发展，必须面临的挑战。

杨志良：每一段时间一定要改革，我顺便讲一个台湾是全世界最不结婚最不生孩子的地方，那再过九年十年台湾百分之二十是老人，那你看这个第一个交钱的人少了，工作的人少了，能够提供服务的人也少了，这个就是健保永续的困难。

解说：根据统计，2018年，台湾将正式进入高龄社会，六十五岁老人人口占百分之十四以上，医疗需求势必上升，为了补上医疗人力不足，政府从2016年起开办内外科等重点科别公费医师培育，全额负担学费，和七所大学医学系合作，培育五百名公费医师，挹注偏远地区医师人力需求，确保健保支部不会因为缺乏人员而中中断。

全嘉莉：享受了二十一年的福利了，我们越来越能够接受台湾的健保是好的，所以会流行一句话，现在有很多华侨不要绿卡要健保卡，他让我们每一个人在就医上都非常的方便，不会因为你今天是一个穷人或者是有钱人大家就医的环境是一样的，就医的品质的一样的，这个我们一直在讲说健保大网，网住了所有人的健康跟安心。

解说：健保实施了二十一年，纳保人数已经达到全台总人口的百分之九十九，医疗院所特约率也高达百分之九十三，民意满意度更改维持百分之七十以上，是全球覆盖率最高的医疗照护系统，但随着时代变迁，不断出现新的问题与挑战，健保制度是否能够适时调整继续捍卫两千三百万人的健康是每个人的希望也是责任，更是下一个二十年共同努力的目标。

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